Anamnesebogen

Anamnesebogen

Angaben zur Person

Bitte füllen Sie den Bogen in Ruhe aus. Sie brauchen etwa fünfzehn Minuten. Nur die Felder mit Stern sind Pflicht.

Versicherung

Zusatzversicherung für Heilpraktikerleistungen?
Sind Sie beihilfeberechtigt?

Gesundheitliche Vorgeschichte

Alle folgenden Angaben sind freiwillig. Was Sie nicht beantworten möchten, lassen Sie offen.

Haben Sie Gerinnungsstörungen?
Haben Sie eine Herz- oder Kreislauferkrankung (Herzschrittmacher)?
Leiden Sie unter Diabetes oder Gicht?
Liegt bei Ihnen eine Schilddrüsenerkrankung vor?
Haben Sie eine Magen-, Darm- oder Nierenerkrankung?
Leiden Sie unter Migräne?
Haben Sie epileptiforme Anfälle oder Krämpfe?
Haben Sie Asthma oder eine andere Atemwegserkrankung?
Haben Sie Allergien?
Sind Sie schwanger?
Bestehen weitere gesundheitliche Risiken oder Erkrankungen?
Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?

Maße und Operationen

Belastbarkeit und Ernährung

Wie belastbar und leistungsfähig fühlen Sie sich?
sehr wenig belastbarsehr stark belastbar

Schmerzen und Narben

Wie oft haben Sie die Schmerzen?

Wo haben Sie Beschwerden?

Wählen Sie die Bereiche aus. Zu jedem können Sie angeben, worum es sich handelt und wie stark es ist.

Die genaue Einzeichnung nehmen wir beim Termin gemeinsam vor.

Wie fühlt sich der Schmerz an?

Was verschlimmert die Beschwerden?

Was verbessert die Beschwerden?

Andere Symptome

Vorgeschichte und Familie

Gab es Auffälligkeiten bei Ihrer eigenen Geburt?

Gab es Probleme in Ihrer Kindheit?

Erkrankungen in der Familie

Nur Eltern und Geschwister.

Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht?

Organsysteme

Öffnen Sie nur die Bereiche, die auf Sie zutreffen. Alles ist freiwillig.

Augen
Ohren
Mund und Zähne
Rücken
Arme
Beine
Nase
Herz
Niere und Blase
Lunge
Leber
Galle
Magen
Darm
Gynäkologie — falls zutreffend
Schlaf

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben

Sie können jeden Abschnitt noch einmal ändern.

Bitte bringen Sie relevante Befunde zum Termin mit: Arztbriefe, Befunde und Röntgenbilder. Bei MRT- oder CT-Aufnahmen genügt der Bericht, gern in Kopie.
Behandlungsvertrag, Datenschutzerklärung und Patientenaufklärung besprechen und unterschreiben wir gemeinsam beim ersten Termin.